在以“三医联动”为核心的综合医改中，DRG付费改革是“牛鼻子”工程，引发医院综合改革，牵一发而动全身，地位不可替代。
深度｜多重因素拉高公立医院负债，如何改革实现高质量发展？专访中国医院协会副会长方来英：解决公立医院盲目扩张，改革资源分配方式是关键
21世纪经济报道记者 陈红霞 实习生 井然 武汉报道新冠肺炎疫情暴发后，对国内医疗机构的发展提出了全新的要求和挑战。
在日前举办的2022年世界大健康产业博览会公立医院高质量发展论坛上，多位专家对21世纪经济报道等表示，在“十四五”期间，我国一大批公共卫生体系补短板基础建设项目上马，国家医学中心医疗、区域医疗中心启动新一轮建设等举措的落实，或能使医疗资源总量从短板变为长板，不过，公立医院规模化发展的红利可能一去不复返，市场竞争日趋激烈。因此，在医保-医疗-医药联动改革背景下，公立医院正在进行从规模扩张转向提质增效、从粗放管理转向精细化管理、从注重物质要素转向更加注重人才技术要素的高质量发展改革。
2021年至今，我国围绕《关于推动公立医院高质量发展的意见》的一系列政策密集出台，公立医院由规模化发展阶段迈向高质量发展新阶段。2022年8月1日，《公立医院高质量发展评价指标（试行）》《公立中医医院高质量发展评价指标（试行）》发布，从5个维度建立指标体系。
北京大学健康发展研究中心主任李玲教授在论坛上表示，“疫情之后完善公共卫生健康服务体系，迫切需要加快公立医院改革。”她认为，公立医院发展首先需要高质量的健康产出，减少疾病，提高人民健康水平。其次是高质量的医疗服务，不仅包括高质量的治疗，也包括高质量的公共卫生、预防保健、流程管理以及面向全民健康保障的社会工作、群众工作等环节。同时，全国范围公立医院资源已经从总体上资源不足转变为过剩和不足并存，实现高质量发展关键是实现高质量的供需匹配。
从整体行业来看，2022年，我国公立医院运营依然呈现“三降两升”趋势，即群众就医意愿降低、医疗服务量降低、医疗业务收入降低，防疫成本提升、运营成本上升。
武汉市第一医院党委书记魏力在会上指出，“上述难题客观要求医院进一步加强成本控制、提高效率、降低消耗。”
不过，国内诸多医院已经加速推进医院运营的高质量发展，以地处武汉的华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“武汉同济医院”）为例，医院已将高质量发展融入“十四五”规划之中，重点提升三项能力，即科技创新能力、学科人才协同发展能力、现代医院管理能力；做好三项工作，即打造国际一流人才高地、加强学科建设、强化科研创新能力。
武汉同济医院在高质量发展新体系中的定位之一是建设国家医学中心，实现区域引领。FH体育医院确立的目标显示，到2025年，CMI值达到1.5、四级手术占比达到45%、技术服务性收入占医疗收入比例达到40%、人员支出占业务支出比例达到45%、人员薪酬中固定部分占比达到50%，到2030年，CMI值达到2，其余四个指标均达到60%。
武汉同济医院党委副书记廖家智指出，“通过国家医学中心的建设，同济医院的规模还会扩大，甚至扩大至超大规模，这是实现上述目标的优势。”至今，武汉同济医院已完成了“一院三区”的布局。不过要完成上述目标，同济医院在“做大做强”的同时，还需要进一步“做精”，推行医院的高质量发展。
而在当下推进的公立医院改革中，相对特殊的中医院也面临一些难点，各界正在加速破题。
“目前，中医院业务发展面临着前所未有的挑战。”湖北省中医医院院长何绍斌也在会上表示，从外部环境来看，取消药品及耗材加成、控制医保总额、改革支付方式等新医改不断加码推进，控制医疗费用过快增长等举措愈加严格。和综合型医院不同，中医院有自身的特点，包括CMI值偏低、中医的收费项目较少、标准偏低等。其次，“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的医疗格局使转诊病源更加有限。各省内优势医疗资源众多，医疗服务需求已基本趋于饱和，加上国家鼓励优质资源扩容和区域均衡发展，更是加剧了医疗市场的竞争。而群众对中医的认知还有待提高，认知也存在偏差。
内部情况方面，肿瘤、心脑血管等高发的重疾病种恰恰是中医的短板，康复、胃病治疗仍是中医的特色。相对中医药，整个中医药体系的建设相对较为落后，中西医需协调发展，内科较强而外科偏弱。此外，人才存在偏科。中医也相对保守，名医的去世可能会导致一些独特技术的失传。
但何绍斌认为，中医院的发展也蕴藏全新机遇。当前，新一轮公共卫生体系建设高潮即将来临，此外，近些年来，国家针对中医药方面的产业和各类政策支持力度更大、项目投入倾斜更多。“对于中医药的发展之路，要厘清发展理念、明确发展目标、把握发展原则、细化发展措施。首先，中医院有着传统中医技术，履行中医传承创新使命，是按着现代医院结构模式运行的机构，不能沿袭过去中医堂的运行模式。同时，中医院的发展目标应该是规模适中、实力强劲、特色鲜明、管理科学。”
在未来8-10年，与医院运营质量密切相关的医保政策也进入改革密集推进期。“以收定支”一个时期内不会改变。此外，从目前出台的待遇、支付、筹资、监管、医药、价格等方面的医保政策来看，“保基本、建机制”仍是医保改革重点任务。
武汉大学全球健康中心主任毛宗福指出，我国医保政策规划的总体要求是：全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。当前，药品耗材带量采购、医保支付方式改革已在深化医药服务供给侧改革中发挥引领作用，推动形成医药协同发展成既定路径，从而促进健康中国战略实施。
如今，医保制度和相关改革政策，为公立医院高质量发展提供了机遇，也提出了挑战。毛宗福指出，首先是医保管理部门对公立医院经营观念的改变，传统“医-患”关系和“谁看病谁付费”模式，演变为“医-保-患”三者协议关系和医疗服务“团购共付”模式；其次，总额预付管理下的医保支付方式改革，将医保基金风险同步传导给医疗机构，迫使医疗机构不能不提供医疗服务又不能过度服务FH体育，对新技术、新业务的拓展变得更加谨慎，更加注重新技术FH体育、新业务的临床价值；再次，药品耗材集中带量采购、以“技-耗”分离为特征的新一轮医疗服务项目价格改革，使得医疗机构借“药品耗材之力”发展之路被堵死，倒逼公立医院专注提升医疗技术水平、发展医疗服务特色和优势。
对此，毛宗福认为，“定点医药机构应当组织开展医疗保障基金使用相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为，走医疗服务内涵发展之路。”
同时，在以“三医联动”为核心的综合医改中，DRG付费改革是“牛鼻子”工程，引发医院综合改革，牵一发而动全身，地位不可替代。
2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确到2022年不少于40%的地区开展DRG/DIP改革，到2024年底全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
魏力在会上还表示，对比总额控制下项目付费，政策导向方面，区域总控下DRG付费是过程管理，追求医保基金使用效率；分配方式方面，以DRG入组情况分配年度总额；支付方式方面，根据DRG病组技支付标准付费；激励方式方面则是高效率高回报。
DRG付费改革本质是基于病组大数据的改革“引擎”，以医院医疗服务行为为产品，开展终极评价。魏力认为，“改革有助于促进三级医院回归功能定位，倒逼医院注重医疗服务过程、质量，催生医院综合改革，推动高质量发展。”
但DRG付费改革也带来了挑战，首先，医院需要推动医疗服务大数据评价，客观、真实、逻辑准确的医疗服务大数据已然成为高质量发展的重要基石。同时，推动医疗管理改革，建立医疗质量、诊疗规范，发展服务能力、新技术、新业务。其次，推动绩效评价体系改革，以医院运营效率为核心，并且推动薪酬分配制度改革。此外，推动成本管理改革，全面预算管理、全成本核算管控；推动药品、耗材管理改革，降低药占比、耗占比。
“多方联动是医院综合改革成败的关键。”魏力在会上说，DRG付费改革不能单边突进，应与全成本核算、KPI关键业绩指标考核、薪酬绩效等内容互为支撑、相互促进，建立多部门联动机制，强化医院运营管理的科学化、规范化、精细化。
事实上，武汉市DRG付费改革正式实施以来，各项数据不断优化。以武汉市第一医院为例，2021年以来，覆盖病组数从400个上升至601个，DRG入组率从95.97%上升至100%，CMI从1.16上升至1.35，月度总权重由6000提升至9000，时间消耗指数由0.94降至0.80，费用消耗指数从1.22降至0.99。同时，医院成为DRG付费改革的受益者，应兑付率达到98%，远高于2019年的85%水平。
同时，湖北省在推动公立医院改革方面也取得了一定的成效。至“十三五末”，武汉地区医疗资源总量重组，三级医院数、每千人口床位数均排名全国副省级城市第三。目前，湖北省完成100所三级医院、78所二级医院的消毒供应中心验收和监查工作。初审达标率为90%，经督查改进后达标率100%。全省医院感染现患率由2014年2.86%降至2021年1.48%。全省医疗机构医院感染现患率7年降低48%，呼吸及相关肺炎发病率3年降低51%。